各種申し込み

仮申し込み



※）　他の特典との併用は、割引率の大きい方の特典が適用されます。

※）　取消処分者講習のご予約は、公安委員会へのお申込みとなります。その他の講習のご予約は、直接当校へお電話下さい。

すべての項目にご記入ください。
お気づきの点やご質問がありましたら、通信メモ欄にご記入ください。
仮申し込みは、入所を確定するものではありません。以下の正式申し込み締切日迄に手続きをお願いします。
　　　運転免許教習ご希望の方　・・・　希望入所日の申込締め切り日までに
　　　作業資格講習ご希望の方　・・・　インターネット仮申し込み日から3営業日までに
　　手続きにつきましては、当校、または各インフォメーションセンターにて受付させていただきます。

個人情報取扱について (別ウインドウで開きます。）

仮申し込みフォーム

お名前 [必須]
例：尼崎太郎　（全角でご入力ください）
ふりがな [必須]
例：あまがさきたろう　（全角でご入力ください）
性別 [必須] 男性　 女性
生年月日 [必須] 年　 月　 日
送付先住所
[必須]		 郵便番号
例：660-0834　（半角でご入力ください）
都道府県
市町村
例：兵庫県尼崎市北初島町　（全角でご入力ください）
番地・マンション名
例：１３番地
連絡先
[必須]		電話番号
例：06-6481-8682　（半角でご入力ください）
連絡先電話番号
例：090-1234-5678　（半角でご入力ください）
E-mail
例：info@amagasaki-ds.co.jp
E-mail確認用
（確認のため再度E-mailアドレスをご入力ください）
お申し込み内容 希望車種・資格
[必須]
希望入校時期
[必須]		 年　 月　 日頃　
二種免許コース(随時制を除く）はあらかじめ教習スケジュールに従って学科・技能教習、試験、検定等を受けていただく必要があります。
二種をご希望の方
国籍または本籍
[必須]
※日本国籍の方は本籍地の都道府県名をお書き下さい。
※外国籍の方は、国籍名をお書き下さい。
二種をご希望の方
既得免許の種類
[必須]		 中型一種（8ｔ限定）　 中型一種（限定なし）
中型二種（8ｔ限定）　 中型二種（限定なし）
普通一種（MT）　 普通一種（AT限定）
普通二種　 大型一種　 牽引一種　 牽引二種
大型特殊一種　 大型特殊二種
自動二輪（大型）　 自動二輪（普通）
自動二輪（小型限定）
（複数選択可能）
二種をご希望の方
医師・看護士・救急隊員等の資格
[必須]		 あり　　 なし
ありと答えた方は資格内容ご記入ください。
二種をご希望の方
普通免許又は大特免許取得年月日
[必須]		 年　 月　 日取得　
各コースは、定員になり次第締め切りとなります。ご希望日程が既に定員に達している場合は、日程を変更していただくこがございますので、ご了承ください。
作業資格をご希望の方
国籍または本籍 [必須]
※日本国籍の方は本籍地の都道府県名をお書き下さい。
※外国籍の方は、国籍名をお書き下さい。
作業資格をご希望の方
申し込みコース [必須]
作業資格をご希望の方
希望日程 [必須]
・既に定員に達している場合は、希望日変更をお願いいたします。
・過去の講習日への申込みは無効
・学(学科講習)、技(実技講習)
・学科会場
　　A会場：尼崎ドライブスクール
　　B会場：尼崎市記念公園ベイコム体育館
作業資格をご希望の方
業務経験の有無 [必須]		 あり　　 なし
”あり”と答えた方は、業務経験証明書等の提出が必要です。
作業資格をご希望の方
特別教育を受けたことがありますか？ [必須]		 はい　　 いいえ
”はい”と答えた方は、特別教育実施証明書の提出が必要です。
又，特別教育時に有効な特定自主検査記録表等の提出が必要です。
作業資格をご希望の方
所持運転免許のタイプ [必須]		 I.C.免許（本籍の記載なし）
I.C.免許ではない（本籍の記載あり）
免許なし
I.C.免許の方・免許なしの方は、本籍地記載の住民票１通又は外国籍の方は、外国人登録証明書かパスポートの写し１通が必要です。
作業資格をご希望の方
締切日迄に当校又はインフォメーションセンターにお越し頂けますか？ [必須]		 はい　　 いいえ

受講料は、仮予約日から３営業日までにお支払い下さい。
”いいえ”とお答えの方は、指定の銀行口座へお振込みお願い致します。期日までにお支払いいただけない場合、予告なく仮予約が無効となります。
お見積り、もしくはご入所予定の方で、更に詳しい内容をご希望の方は、以下もご選択ください。より良いご提案をさせていただきます。
所有免許・資格 中型一種（8ｔ限定）　 中型一種（限定なし）
中型二種（8ｔ限定）　 中型二種（限定なし）
普通一種（MT）　 普通一種（AT限定）
普通二種　 大型一種　 牽引一種　 牽引二種
大型特殊一種　 大型特殊二種
自動二輪（大型）　 自動二輪（普通）
自動二輪（小型限定）
普通一種免許の取得日 年　 月　 日取得
医師・看護士・救急隊員等の資格 あり　　 なし
ありとお答えいただいた方は資格内容ご記入ください。
当校卒業生 卒業生　　 卒業生ではない
教育訓練給付金制度の利用 利用します　　 利用しません
※給付金制度指定講座での受講が必要となります。詳しくは、給付金制度のコンテンツを御覧下さい。
お支払方法 現金　　 ローン　　 銀行振込み
入所に対する不安 検定試験に自信がない
平日時間がない
短期間で卒業出来るか心配
漢字の読み書きが苦手
計画的に受講するのが苦手
決まった時間に受講したい
ご質問・ご要望など
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うまく送信が出来ない場合は、お電話にてお願い致します。
<フリーダイヤル> 0120-489-196　または　06-6481-6066
〔電話受付時間〕平日9：10～21：00（土・日・祝祭日は9：10～17：00）

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