入校仮申し込み

二種免許 入校仮申込(バス・タクシーなどの免許)

※インターネットからの申し込みでドリンク券5杯分プレゼント!

すべての項目にご記入ください。

お気づきの点やご質問がありましたら、通信メモ欄にご記入ください。
仮申し込みは、入所を確定するものではありません。以下の正式申し込み締切日迄に手続きをお願いします。
・運転免許教習ご希望の方 ・・・ 希望入所日の申込締め切り日までに
・作業資格講習ご希望の方 ・・・ インターネット仮申し込み日から3営業日までに
※手続きにつきましては、当校、または各あまドラ窓口にて受付させていただきます。

お名前 [必須]
例:尼崎太郎 (全角でご入力ください)
ふりがな [必須]
例:あまがさきたろう (全角でご入力ください)
性別 [必須] 男性  女性
生年月日 [必須] 年  月 
送付先住所
[必須]
郵便番号
例:660-0834 (半角でご入力ください)
都道府県
市町村
例:兵庫県尼崎市北初島町 (全角でご入力ください)
番地・マンション名
例:13番地
連絡先
[必須]
電話番号
例:06-6481-8682 (半角でご入力ください)
連絡先電話番号
例:090-1234-5678 (半角でご入力ください)
E-mail
例:info@amagasaki-ds.co.jp
E-mail確認用
(確認のため再度E-mailアドレスをご入力ください)
お申し込み内容 希望車種・資格
[必須]
希望入校時期
[必須]
月  日頃 
国籍または本籍
[必須]

※日本国籍の方は本籍地の都道府県名をお書き下さい。
※外国籍の方は、国籍名をお書き下さい。
既得免許の種類
[必須]
中型一種(8t限定)  中型一種(限定なし)
中型二種(8t限定)  中型二種(限定なし)
準中型一種(5t限定)  準中型一種(限定なし)
普通一種(MT)  普通一種(AT限定)
普通二種  大型一種  牽引一種  牽引二種
大型特殊一種  大型特殊二種
自動二輪(大型)  自動二輪(普通)
自動二輪(小型限定)
(複数選択可能)
医師・看護士・救急隊員等の資格
[必須]
あり   なし
ありと答えた方は資格内容ご記入ください。
普通免許又は大特免許取得年月日
[必須]
年  月  日取得 
当校卒業生 卒業生   卒業生ではない
教育訓練給付金制度の利用 利用します   利用しません
※給付金制度指定講座での受講が必要となります。詳しくは、給付金制度のコンテンツを御覧下さい。
お支払方法 現金   ローン   銀行振込み
ご質問・ご要望など
個人情報保護への同意
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同意する  同意しない

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【フリーダイヤル】 0120-489-196 または 06-6481-6066
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